2019年12月7日，國家衛生健康委員會正式發布了《原發性肝癌診療規范（2019年版）》（以下簡稱《規范》）。該《規范》在國家衛生健康委員會領導的指導下，由復旦大學附屬中山醫院樊嘉院士牽頭，共有70余名肝癌診療領域專家積極參與，歷經10月余最終得以發布。新版《規范》更加注重基于臨床循證證據來進行更新。為幫助廣大臨床醫生深入理解《規范》相關內容，本報邀請《規范》制定專家組各領域專家分別從影像、病理、外科、介入、放射、內科及中醫藥7方面進行解讀。
以射頻、微波為代表的肝癌局部治療具有微創高效的優勢，目前已經作為肝癌多學科治療中不可缺少的治療方法，成為早期肝癌三大根治性治療方法之一。本期我們邀請《規范》編寫專家委員會內科及局部治療組副組長，中山大學腫瘤防治中心肝膽科陳敏山教授，就其中肝癌局部治療部分進行解讀。
01
射頻消融療效得到進一步確認
以射頻消融（RFA）為代表的局部消融治療經過20多年的臨床應用和技術發展，其技術、方法和療效已經成熟并得到肯定。
其中，三個來自我國的前瞻性臨床隨機對照研究比較了RFA與手術切除治療小肝癌的效果，明確了RFA治療小肝癌與手術切除療效相近，可作為手術切除之外的根治性治療方法。而在2019年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上，一項來自日本的全國多中心臨床研究（SURF trial）對比了RFA與手術切除治療小肝癌的療效。該研究計劃在日本全國多個中心入組600例小肝癌（數目≤3個；最大徑≤3 cm）患者，按照1:1隨機分組進行手術切除或RFA治療。在年會上，研究者報道了目前已經完成治療的308例患者的初步結果分析，顯示手術切除與RFA的3年無復發生存率（RFS）分別為49.8%和47.7%，無統計學差異；在手術并發癥發生率、手術相關死亡率等方面也沒有明顯差異；而射頻治療組的手術時間和住院時間更短。這一高質量的多中心RCT研究初步結果再次確認了RFA治療小肝癌的療效和地位，以及相對于手術切除的微創性和安全性。
因此，《規范》指出對于能夠手術切除的早期肝癌患者，RFA的無瘤生存（DFS）率和總生存（OS）率類似或稍低于手術切除，但并發癥、住院時間低于手術切除。對于單個直徑≤2 cm肝癌，RFA的療效類似或優于手術切除，特別是位于中央型的肝癌。對于不能手術切除的早期肝癌患者，RFA可獲得根治性的療效，應推薦其作為一線治療。
近年隨著腹腔鏡肝切除的普及，許多早期肝癌可以通過腹腔鏡微創切除獲得治愈，既獲得了手術切除的效果，又具有微創的優勢。因此腹腔鏡肝切除越來越被接受為早期肝癌的首選治療。然而，我們認為在以下幾種情況，局部消融治療仍然可以作為小肝癌的首選治療手段：
1）不能/不宜手術的小肝癌；
2）≤2cm小肝癌；
3）中央型小肝癌；
4）多發小肝癌；
5）復發小肝癌。
對于較大腫瘤的消融治療，需要聯合其他的治療方法。肝動脈化療栓塞術（TACE）+局部消融是最為常用的聯合治療方案，也已經被反復證明優于單純的消融治療或者TACE。其他的聯合方案，如消融+靶向治療等，尚處于探索階段。
02
微波消融療效與射頻消融相近
由于種種原因，微波消融在早期僅僅是在日本和我國應用較為廣泛，在歐美地區應用較少。近年來，隨著微波消融技術的改進和臨床研究的不斷深入，微波消融也已經逐漸被歐美地區所接受。目前大部分的臨床和基礎研究認為微波消融與射頻消融在治療效果，安全性，操作便利性等方面幾乎一致。
微波消融具有自己的優勢
消融效率高、所需消融時間短、能降低射頻消融所存在的“熱沉效應”，對于血供豐富的較大腫瘤以及臨近血管腫瘤顯示出優勢，以及在肝轉移瘤的消融治療方面具有優勢。
微波消融同時也存在它的不足
單針消融范圍較為不規則，存在“拖尾”現象；消融功率高熱量足，容易引起周圍臟器損傷；射頻消融的循證醫學證據更為充分，而微波消融還需要更多、更大宗的臨床研究來支持。因此，手術者應根據腫瘤的大小、性質和位置，以及操作者的經驗，選擇更適宜的消融方式。
03
外放射治療的作用受到重視
隨著體部立體定向放療技術（SBRT）在肝癌治療中的應用逐漸廣泛，SBRT在肝癌治療中的作用日益受到重視。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南（2018版）也已經將SBRT和消融治療并列為肝癌局部治療的選擇。
日本學者Sanuki N等報道了目前最為大宗的SBRT治療小肝癌的療效，其3年OS率達70%，效果令人鼓舞。美國《臨床腫瘤學雜志》（J Clin Oncol）也在2016年和2018年分別報道了兩個SBRT對比RFA治療肝癌的回顧性對照研究，雖然兩個研究報道的結果有一定差異，但是SBRT治療肝癌，特別是小肝癌的效果，已經與消融治療極為接近。
因此，本《規范》亦緊跟時代的進步，擴大了放射治療的適應證，明確指出：CNLC Ⅰa、部分Ⅰb期肝癌患者，如無手術切除或局部消融治療適應證或不愿接受有創治療，也可考慮采用肝癌SBRT作為替代治療手段。
外放射治療在肝癌轉化治療和姑息治療中的應用也逐漸增多。一項來自上海東方肝膽外科醫院的研究結果顯示，對于可姑息切除的合并門靜脈癌栓的中晚期肝癌患者，術前行18 Gy的新輔助外放射治療，可以顯著降低姑息切除術后的復發率，2年DFS從3.3%提高到13.3%；提高OS率，2年OS從9.4%提高到27.4%，而且不增加手術并發癥發生率；提示我們外放射治療在新輔助/轉化/降期治療中的作用，值得我們進一步深入研究。
作者 | 張耀軍 陳敏山（中山大學腫瘤防治中心肝膽科）
編輯 | 郝冉（中國醫學論壇報）
